Después de los problemas de espalda, las lesiones de rodilla son los problemas musculoesqueléticos más comunes que se presentan en atención primaria, con una prevalencia de 48 por 1000 pacientes por año.
El 9% de estos casos presenta daño en uno o más ligamentos, siendo el ligamento cruzado anterior (LCA) el que se lesiona con más frecuencia. En su mayoría, estas lesiones ocurren durante actividades deportivas en deportistas de entre 15 y 25 años, y su mecanismo de lesión es un traumatismo en valgo/rotación externa con la rodilla ligeramente en flexión.
Dado que el LCA es un estabilizador clave de la rodilla, una ruptura del mismo puede provocar la inestabilidad funcional de la articulación. El tratamiento conservador o quirúrgico está indicado para recuperar el nivel de función anterior a la lesión. Sin embargo, a largo plazo, una ruptura del LCA puede causar daño intraarticular adicional, como desgarros de menisco, afección del cartílago y osteoartritis. En la mayoría de los casos, los pacientes que se tratan principalmente de forma conservadora optan por una reconstrucción del LCA después de la rehabilitación. Además, cuanto más joven y activo sea el paciente, mayor será la probabilidad de que se elija la reconstrucción quirúrgica.
Después de la reconstrucción del LCA, la velocidad y seguridad con la que un atleta puede regresar a los deportes o recuperar su nivel de función previo a la lesión depende en gran medida del protocolo de rehabilitación.
Actualmente no hay un consenso sobre el contenido de dicho programa, por lo que Van Grinsven et al (2010) llevaron a cabo una revisión sistemática con el objetivo de diseñar un protocolo óptimo de rehabilitación acelerado basado en la evidencia científica, con un regreso al deporte de aproximadamente 6 meses y con las siguientes fases:
Fase 0 -precirugía: con objetivos pre-operatorios claros tales como dolor e inflamación mínimos, ROM completo y máximo control neuromuscular de la extremidad lesionada.
Fase 1-semana 1: se mantiene la importancia de controlar el dolor, la hinchazón y la inflamación para prevenir la inhibición del cuádriceps y permitir el soporte de peso inmediato. Además, sigue recomendando la crioterapia como tratamiento para reducir el dolor posquirúrgico.
La recuperación inmediata del rango de movimiento (ROM) pasivo y activo, con énfasis en la extensión completa, es crucial para prevenir problemas patelofemorales, alteraciones en el patrón de la marcha, atrofia del cuádriceps y artrofibrosis. Se deben incluir movilizaciones multidireccionales de la rótula para prevenir la disminución del ROM y la inhibición del cuádriceps.
La recuperación del control muscular en esta fase debe iniciarse mediante ejercicios isométricos de cadena cerrada (CC) y de cadena abierta (OC), sin poner en peligro el injerto de LCA. Estos ejercicios deben incluir ejercicios de ajuste muscular, elevación de piernas rectas, deslizamientos de talón, mini escuadrones, cambio de peso corporal, extensión y flexión OC.
La carga completa sin muletas con un patrón de marcha normal debe producir en los 10 días post-cirugía. Este aspecto mejora la función del cuádriceps, previene el dolor patelofemoral y sin afectar la estabilidad de la rodilla. El dolor, la hinchazón, el ROM insuficiente y la debilidad del cuádriceps son las causas más comunes de un patrón de marcha alterado.
Fase 2-semana 2-9: en esta fase se recomienda continuar con la crioterapia para seguir tratando el dolor e inflamación y prevenir la artrofibrosis.
Se introduce el objetivo de aumentar gradualmente la fuerza de los cuádriceps e isquiotibiales a través de ejercicios isométricos, isotónicos e isocinéticos para evitar poner en riesgo el injerto.
Se recomienda además comenzar el entrenamiento neuromuscular lo antes posible, con ejercicios suaves y sencillos que van desde el entrenamiento del equilibrio estático, equilibrio dinámico, ejercicios pliométricos, entrenamiento de la agilidad y algunos ejercicios específicos propios del deporte.
Se propone para esta fase caminar en cinta, montar en bicicleta ergométrica y nadar desde la semana 3, subir escaleras desde la semana 4, trotar en línea recta y ciclismo al aire libre desde la semana 8. También es importante seguir entrenando la marcha en cinta rodante o en superficie plana sin muletas para poder corregir patrones de marcha posiblemente alterados.
Fase 3-semana 10-16: el objetivo principal para prevenir complicaciones postoperatorias después de una cirugía de rodilla es obtener y mantener un rango de movimiento (ROM) completo. En esta fase los ejercicios de fortalecimiento muscular, como los ejercicios de contracción concéntrica (CC) y contracción excéntrica (OC), son importantes para aumentar la fuerza de los estabilizadores de la rodilla y prevenir la artrofibrosis. La progresión de la resistencia de los ejercicios depende siempre del dolor y de la hinchazón de la rodilla del paciente. En esta fase también se recomienda la normalización gradual de la carrera al aire libre entre la semana 9 y la semana 13.
Fase 4 – semana 16-22: los objetivos esenciales de esta fase son maximizar la resistencia y fuerza de los estabilizadores de rodilla, optimizar el control neuromuscular con el empleo de ejercicios pliométricos y de agilidad, y comenzar el entrenamiento funcional específico del deporte. Los ejercicios pliométricos pueden mejorar el poder de contracción concéntrica del músculo, lo que permite cambios de dirección más rápidos además el entrenamiento de agilidad específico del deporte puede mejorar los reflejos artrocinéticos y prevenir nuevos traumas durante la competición. Además, los ejercicios deben mejorarse mediante la variación de la estabilidad de la superficie, la velocidad de ejecución del ejercicio, la complejidad de la tarea, la resistencia, la ejecución con una o dos piernas, etc.
Los autores de este trabajo, para facilitar un proceso de rehabilitación sin complicaciones, recomiendan sesiones preclínicas, tiempos de inicio claros y el control de los objetivos de rehabilitación con pruebas objetivas y subjetivas.
La implementación de un protocolo acelerado basado en evidencia no solo acelerará el regreso de un atleta al deporte de manera segura, sino que también aumentará el valor probatorio de futuros artículos mediante un método estandarizado de medición e informe de resultados.
Van Grinsven, S., Van Cingel, REH, Holla, CJM et al. Rehabilitación basada en la evidencia después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18 , 1128–1144 (2010). https://doi.org/10.1007/s00167-009-1027-2
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